Questionnaire esthétique

Informations personnelles

Nom *

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Prénom *

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Date de naissance *

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N° de Sécurité Sociale *

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N° de téléphone *

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Adresse mail *

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Profession

VOTRE SOURIRE

Lorsque vous riez ou souriez… Vous sentez-vous sûr de vous ? *

Oui

Non

Si non, hésitez-vous à sourire, ou mettez-vous la main devant la bouche ?

Oui

Non

COMMENT JUGEZ-VOUS VOTRE SOURIRE ?

Avez-vous régulièrement le sentiment que les autres ont un plus joli sourire que le vôtre ? *

Oui

Non

Lorsque vous vous regardez dans un miroir, jugez-vous que vos dents ou gencives ont un défaut ? *

Oui

Non

VOS DENTS, VOS GENCIVES…

Trouvez-vous que vos dents constituent un sujet ? *

D'une importance première

Important

Pas particulièrement important

COMMENT JUGEZ-VOUS LA COULEUR DE VOS DENTS ?

La couleur de vos dents vous plaît-elle ? Si non, la jugez-vous vos dents actuellement comme étant… *

Trop blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Jugez-vous que vos dents soient tachées ? *

Oui

Non

COMMENT JUGEZ-VOUS L’ASPECT DE VOS DENTS ?

Selon vous, sont-elles ? *

Trop longues

Trop courtes

Trop larges

Trop étroites

Trop carrées

Trop rondes

Trop pointues

Trop usées

Normales

Avez-vous des dents cassées, abîmées, usées ou manquantes ? *

Oui

Non

Si oui, ces mêmes dents sont-elles visibles lorsque vous souriez ?

Oui

Non

Avez-vous des amalgames ou des couronnes ? *

Oui

Non

Si oui, sont-ils visibles lorsque vous souriez ?

Oui

Non

COMMENT JUGEZ-VOUS L’ALIGNEMENT DE VOS DENTS ?

Selon vous, sont-elles alignées ? *

Oui

Non

Selon vous, dépassent-elles ? *

Oui

Non

Sont-elles en retrait ? *

Oui

Non

Constatez-vous un espace entre vos dents (ou trous noirs) que vous n’aimez pas ? *

Oui

Non

COMMENT JUGEZ-VOUS VOS GENCIVES LORSQUE VOUS RIEZ OU SOURIEZ ?

Êtes-vous satisfait de l’apparence générale de vos gencives ? *

Oui

Non

Êtes-vous fumeur ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Café

Thé

Soda

VOS SOUHAITS

Que souhaiteriez-vous changer en priorité dans l’apparence de votre sourire ?

Cabinet dentaire du Dr Olivier PINEAU

Chirurgien-Dentiste à CRETEIL