35 rue de Paris, 94000 CRETEIL

+33 1 48 98 18 67

ACCUEIL
LE CABINET
PLAN D'ACCES
URGENCES
FICHES CONSEILS
VIDEOS PEDAGOGIQUES

Cabinet dentaire du Dr Olivier PINEAU

Chirurgien-Dentiste à CRETEIL

Questionnaire esthétique

Name: Cabinet dentaire du Dr Olivier PINEAU
Address: 35 rue de Paris, CRETEIL, 94000
Telephone: +33148981867

Nom

Prénom

Date de naissance

Message

N° de Sécurité Sociale

N° de téléphone

Profession

Lorsque vous riez ou souriez… Vous sentez-vous sûr de vous ?

Oui

Non

Si non, hésitez-vous à sourire, ou mettez-vous la main devant la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous régulièrement le sentiment que les autres ont un plus joli sourire que le vôtre ?

Oui

Non

Lorsque vous vous regardez dans un miroir, jugez-vous que vos dents ou gencives ont un défaut ?

Oui

Non

Trouvez-vous que vos dents constituent un sujet ?

D'une importance première

Important

Pas particulièrement important

La couleur de vos dents vous plaît-elle ? Si non, la jugez-vous vos dents actuellement comme étant…

Trop blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Jugez-vous que vos dents soient tachées ?

Oui

Non

Selon vous, sont-elles ?

Trop longues

Trop courtes

Trop larges

Trop étroites

Trop carrées

Trop rondes

Trop pointues

Trop usées

Normales

Avez-vous des dents cassées, abîmées, usées ou manquantes ?

Oui

Non

Si oui, ces mêmes dents sont-elles visibles lorsque vous souriez ?

Oui

Non

Avez-vous des amalgames ou des couronnes ?

Oui

Non

Si oui, sont-ils visibles lorsque vous souriez ?

Oui

Non

Selon vous, sont-elles alignées ?

Oui

Non

Selon vous, dépassent-elles ?

Oui

Non

Sont-elles en retrait ?

Oui

Non

Constatez-vous un espace entre vos dents (ou trous noirs) que vous n’aimez pas ?

Oui

Non

Êtes-vous satisfait de l’apparence générale de vos gencives ?

Oui

Non

Êtes-vous fumeur ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Café

Thé

Soda

Message

Envoyé !

Erreur serveur

Cabinet dentaire du Dr Olivier PINEAU

35 rue de Paris
94000 CRETEIL

+33148981867

Liens utiles

Politique de confidentialité et charte cookie
Mentions légales
Conditions Générales Utilisation
Charte déontologique
Ordre national
Annuaires chirurgiens dentistes

En savoir +

Hygiène & Asepsie
Honoraires & remboursement

Recherche

Création par

Connexion